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現今習中醫者，幾乎是以《中醫基礎理論》作為第一本入門書籍。筆者也不例外，在拜讀完這本中醫初學者聖經後，就被中醫經過千年發展所形成的這套理論深深吸引。然而，隨著開始接觸各種辨證理論，及學習各種方藥所對應的病因病機，我漸漸變得無所適從。等到親友生病，求方於我時，我才發現自己迷失在證型的大海中，卻怎樣也抓不到名為處方的浮木。
多年後，偶然接觸到研究經方方證、藥證的黃煌教授所撰寫的《張仲景五十味藥證》，頓時對中醫辨證論治豁然開朗，一掃之前的各種疑惑。因此，經過沉澱思考後，將自己的心得總結如下。
陰陽五行──無所不包的宇宙
陰陽
《中醫基礎理論》開宗明義說道：「陰陽學說，是以陰和陽的相對屬性及其消長變化來認識自然、解釋自然現象、探求自然規律的一種宇宙觀和方法論。」並且稱：「陰陽學說是中醫學的說理工具和方法論。」陰陽不是具體的事物，而是一種抽象的概念，用二分法來概括自然現象的屬性。
五行
五行原為木、火、土、金、水五種物質之運行，存在具體的涵義。然而經過歷代思想家的闡發後，已被抽象化為五種屬性，並以此作為推演各種事物的基本法則。《中醫基礎理論》中提到：「五行學說中的『五行』，已脫離了木、火、土、金、水五種物質的本身，而成為一種初級的世界觀和方法論的範疇。」
以「木」為例，木生火，水生木，木剋土，金剋木。五行當中的任一屬性，皆能和其餘四種屬性產生關聯，由此構建出可完美解釋萬物的一種方法。歷代醫家據此方法發展出的傳統中醫理論，同樣具備可完美解釋萬物的特性。它一方面解釋了所有的已知醫學現象，二方面卻也保留了對未知醫學現象的解釋能力。
證、證候、證型──同字異義的混淆
我們生在現代醫學與傳統中醫並存的時代，許多傳統中醫的用字早已有了不同的意義，並衍生出更多的詞彙。作為辨證論治核心的「證」，就屬常常被錯解的專有名詞之一。
說文解字
《說文》云：「證，告也。」最初為告發、檢舉之意，後引申為憑證、證據。歷代中醫著作皆使用「證」，直至明代「症」才開始作為證的俗字被使用。然而，現代的「症」已是症狀之義，演變為用「証」作為證的俗字。
術語定義
「證」、「證候」及「證型」有著不同的定義，根據《中醫藥學名詞》和李致重、梁茂新、朱建平等人的研究，條列於下：
- 證：對疾病過程中一定階段的病變、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質的概括。屬於一種動態描述。
- 證候：利用四診及其它方式所收集的資訊，包括患者經歷到的症狀（symptom），以及可以觀測到的徵候（sign）。
- 證型：證的靜態定義。
證和證型的區別
如前所述，「證型」是「證」的靜態定義。古代並沒有「證型」的概念，它其實是中國大陸推廣將「證」定型化及規範化下的產物。典型的證型規範是「證型」與「證候」相互對應的一種形式，例如「肝腎陰虛證」的臨床主要表現為「視物昏花或雀盲、筋脈拘急、麻木、抽搐、爪甲枯脆、脅痛、眩暈耳鳴、腰膝痠軟、齒搖髮脫」等「證候」。因此，我們很容易將「證型」誤解為一組「證候」的代稱。
雖然這樣的簡化有利於教學及應用，但「證型」理應作為「證」的專有名詞而將「證」與「證候」連結在一起，如果忽略對疾病過程中一定階段的病變、病因、病性、病勢及機體抗病能力強弱的反覆思辨，而僅憑藉證候做出判斷，將使辨證論治流於僵化。
病因病機──百家爭鳴的根源
《中醫基礎理論》五、六版教材對病機的定義為「疾病發生、發展與變化的機理」。至第七版改為「病機二字，前人釋為病之機要、病之概括，含有疾病之關鍵的意思。」綜合前後兩種論述，可得出病機就是疾病發展的機轉，也就是疾病的關鍵處。因此，「病機」和「證」可說是相同概念的不同表述方式。
吳茱萸湯的啟示
從古至今，歷代醫家對病因病機都有一套自己的看法。張仲景在《傷寒雜病論》寫道：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。」這段話僅列出證候和方藥的對應關係，後世據此而對其病因病機提出各式各樣的解釋。柯韻伯說：「嘔而無物，胃虛可知矣，吐惟涎沫，胃寒可知矣，頭痛者，陽氣不足，陰寒得以乘之也。」汪苓友則說：「厥陰之脈，挾胃貫膈，循喉嚨之後，乾嘔為厥陰寒氣上逆。至吐涎沫，則胃中虛寒極矣。頭痛為肝臟虛，厥陰大寒之氣上攻，故頭額與巔頂作痛。」
兩者對於「頭痛」的成因有完全相反的解釋，柯韻伯認為頭痛是因為「陽氣不足」，而汪苓友則覺得是「大寒之氣上攻」。一個是「陽氣太少」，另一個是「陰氣太多」。既然得出的病因病機大相徑庭，那麼又怎會用同一帖吳茱萸湯方呢？勢必得有一人對仲景的用方提出質疑才合理。對此，柯韻伯評吳茱萸湯道：「吳茱萸湯溫中益氣，升陽散寒，嘔痛盡除矣。」而汪苓友卻說：「與吳茱萸湯以溫里散寒，補虛下逆氣。」兩者對於吳茱萸湯功效的闡發，正好呼應自己對於病因病機的解釋。
事實上，中藥的功效本就是建立在對於病因病機的理解之上。因為對治療「陽氣不足，陰寒得以乘之」而頭痛的患者有效，故稱吳茱萸湯有「升陽散寒」的功效；因為對治療「肝臟虛，厥陰大寒之氣上攻」而頭痛的患者有效，故稱吳茱萸湯有「補虛下逆氣」的功效。《中藥學》五版教材說道：「藥性理論是我國歷代醫家在長期醫療實踐中，以陰陽、臟腑、經絡學說為依據，根據藥物的各種性質及其所表現出來的治療作用總結出來的用藥規律。」
病因病機如此重要，但卻又如此虛無飄渺。不同醫家對於相同病人，能得出截然不同的病因病機，並據此推演出天差地別的方藥。因此，我們不禁要問，如何判斷病因病機的推論正確與否？
病因病機的本質
《素問》曰：「五臟六腑皆令人咳。」這句話剛好反映出病因病機理論最底層的架構──以「陰陽五行」為方法論，對人體生理、病理現象進行歸納解釋。
| 分類 | 證候 | 病因病機 | |
|---|---|---|---|
| 臟咳 | 肝咳 | 咳則兩脇下痛，甚則不能轉，轉則兩脇下痛。 | 肝屬木，氣宜升；肺屬金，氣宜降，金能剋木，如今肝鬱日久化火，木火刑肺金而侮肺，即肝火燻灼肺金，阻礙肺氣肅降引起咳嗽。 |
| 心咳 | 咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痛。 | 心肺同位上焦，心病最易侵犯肺，心屬火，主血；肺主氣，當心火妄動，則剋金犯肺，肺失宣發肅降，故見頻繁咳嗽，夜間尤甚。 | |
| 脾咳 | 咳則右脇下痛，陰陰引肩背，甚則不可以動，動則咳劇，隱約而不明顯。 | 脾為生痰之源，屬土，肺為儲痰之器，屬金。脾為肺之母，肺病久治不癒，因母病傳子而致肺宣發肅降失司，引起咳嗽。 | |
| 肺咳 | 咳而喘息有音，甚則唾血。 | 外邪侵肺，臟腑失調，致邪氣壅肺，肺氣上逆，肺失肅降，而肺咳。然肺絡損傷，而致唾血者，隨咳而出，其病應在肺，與嘔血不同。 | |
| 腎咳 | 咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。 | 腎屬水，肺為水之源頭，肺腎互為母子，腎經病變以致水上泛，以致肺咳。抑或腎氣虛，必盜肺氣以自救，以致肺氣虛而咳嗽不已。 | |
| 腑咳 | 膽咳 | 肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳而嘔膽汁。 | 膽為清靜之腑，其病特點在於咳嘔膽汁，起因於肝咳日久而擾膽，膽囊內藏有膽汁，膽氣逆而嘔膽汁。 |
| 小腸咳 | 心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，咳而矢氣，氣與咳俱失。 | 小腸為受盛之腑，主吸收與消化後分別傳於脾與大腸，久咳故小腸氣奔。 | |
| 胃咳 | 脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔。 | 胃氣以通降為順，治咳時，若使用宣發藥物過猛，以致肺氣宣發太過，胃氣伴隨肺氣上逆，則嘔。 | |
| 大腸咳 | 肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢。 | 大腸為傳導之腑，久咳之人，咳久氣虛，傳導失常以及氣不固攝，故二便失遺。 | |
| 膀胱咳 | 腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。 | 膀胱為州都之腑，久咳之人，其氣不固而遺溺。 | |
| 三焦咳 | 久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹滿，不欲飲食。 | 三焦為水穀精氣運行之通路，久咳則三焦氣虛，以至於無法溫脾助胃氣，導致不欲飲食而腹滿。 | |
上表列出咳嗽的可能病因病機。咳嗽最直觀的原因是肺病，而根據五行生剋的原理，其餘四臟皆可能造成肺病。不僅如此，與五臟陰陽相對的六腑也能最終導致肺病。那麼要如何判斷究竟哪個臟腑才是真正的病因呢？則需要其它與不同臟腑病變相應的證候來判斷。若發現證候之間產生矛盾，傳統中醫理論還有所謂「捨症從脈、捨脈從症」或「真寒假熱、真熱假寒」等說法，來對這種證候矛盾加以解釋。會有這樣「任何事都能發生、發生的任何事都能解釋」的理論框架，正是以陰陽五行作為方法論的結果。
實際上，病因病機就是「按照預先設定，對某種現象進行的解釋」，而這正好符合假說的定義。歷代醫家根據自己的臨床實踐經驗，提出各種假說以完備中醫理論體系之不足。換句話說，傳統中醫理論也能稱作歷代醫家用以解釋人體生理、病理現象的假說之集合。其本身對醫者而言，具有一定程度的臨床指導意義，能夠幫助醫者形塑個人的辨證假說體系。
然而假說之所以為假說，正是因為它尚未被證實。傳統中醫理論受限於當時的科技條件，只能用抽象的概念解釋現象，而無法對此概念提出更具體的定義，故造成對病因病機研究上「定性」與「定量」的困難。我們只能知道對「乾嘔，吐涎沫，頭痛」的病患投予吳茱萸湯會有效，但究竟是治癒了「陽氣不足」還是「大寒之氣上攻」，則無法得知。更有甚者，不單只是孰是孰非的問題，結果也可能是兩者皆是，或兩者皆非。
不僅古代醫家如此，現代中醫也是根據病人的「證候」形成自己對「證」的假說，進而審方用藥。但不論最終是否治癒病人，都無法依此而斷定醫者對「證」的假說是否正確，因為中藥的功效同樣是基於對「證」的假說而來，就如同柯韻伯和汪苓友對吳茱萸湯功效的描述一樣。
辨證論治──捨近求遠的法則
如上所述，傳統中醫理論可被視為歷代醫家的假說之集合。然而，因其時代背景難以形成定性、定量的研究，故導致雖有各種假說（派別）並存，卻無客觀證據可提供醫者臨床判斷應依循何種假說。最終造成傳統中醫之治療效果，高度依賴醫者本身臨床經驗的總結，其所謂辨證論治之思路，難以被他人複製。
藥證與方證
那麼，傳統中醫理論是否存在可供醫者臨床判斷的客觀證據呢？答案是有的。黃煌教授在《張仲景五十味藥證》一書中說道：「所謂藥證，是中醫用藥的指徵和證據，也稱為藥物主治，是中醫辨證論治的基本單元。」傳統中醫不只有假說，還有大量臨床實踐之經驗總結。而所謂的藥證，提示了可投予某藥之證據，其本身可以是證、證候、病、症候群乃至體質等概念。
藥證是客觀的，可以通過實驗辨別真偽。同樣的道理，由藥物組成之方劑也有所謂的方證，它提示了可投予某方之證據。若是黃耆證，則投予黃耆後應該見效；反之，則應無效。因此，醫者很容易透過臨床治療患者的成效，來檢驗自身對於藥證、方證的理解是否正確。
辨證與辨方證的異同
所謂辨證論治，是指醫者由「證候」推導「證」，繼而得出「方藥」之過程。無論是從「證候」推導「證」，還是從「證」得出「方藥」，這兩段思辨的過程都含有大量難以被證實之假說，容易陷入眾說紛紜的窘境。而辨方證論治，則避開了上述困境。醫者根據「證候」直接對應「方藥」，故可由客觀的治療效果得知方證辨別之正確性。辨證與辨方證同為得出治療方藥的過程，然而相較之下，辨證就顯得多走了許多冤枉路。
總結
傳統中醫以陰陽五行為方法論，建構出一套嚴密且無所不包的理論。然而其理論所引入的諸多概念，卻都是抽象且難以被定性、定量地分析。不僅造成初學者對於辨證論治無所適從，也使醫者在臨床實踐形成百家爭鳴的局面。與其花費大量心血鑽研辨證功夫，不如好好探求藥證、方證。反過來說，所謂辨證論治，其真正所辨之證，何嘗不是藥證、方證呢？
《張仲景五十味藥證》提到：「藥證是八綱、六經、病因、臟腑、氣血津液、衛氣營血、三焦等各種辨證方式最具體的、最基本的表現形式。」這句話正好對本文的討論，立下了一個最貼切的結語。